不同人群人工流产后避孕方法的选择

2019-07-17

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  在到医院终止非意愿妊娠的女性中,有着不同的自身情况,人流之后的避孕选择需要因人而异,才能达到最佳的避孕效果。

不同人群人工流产后避孕方法的选择

  01有两次及以上人工流产史者

  人工流产次数越多,近期及远期的并发症发生率越高。多次人流者提示她存在着未满足的避孕需求。

  两年内无生育计划的者,应将宫内节育器具(IUC)和皮下埋植剂作为首选的避孕方法,并在人工流产后即时落实。

  对于近期有生育计划者,建议选择口服避孕药(COC),并指导其正确使用,以避免半年内的再次妊娠。除非人流女性不宜使用上述避孕方法,原则上不推荐依赖于使用者行为的避孕方法,比如避孕套。

  对只能选择依赖使用者的避孕方法,则应加强调正确使用指导,必要时进行使用避孕方法的练习。

  02有多次剖宫产史的人工流产史者

  多次剖宫产史的女性临床并不少见,当她们做人工流产时,应将预防人流后非意愿妊娠作为重点问题与其进行讨论并加以落实。

  如果是在超声监测下实施负压吸宫术,手术顺利,残留发生的可能性不大,建议术中放置IUC,并选择避孕效果好的高铜表面积IUD或LNG-IUS,可选择固定式吉妮致美预防脱落。

  皮下埋植剂无论是手术流产还是药物流产,均可在临床确认完全流产后即时放置。

  原则上不建议使用依赖使用者行为的避孕方法。

  03人工流产手术中发生并发症者

  手术流产中确诊或可疑有出血、损伤等并发症时,不宜同时放置IUC,可选择皮下埋植剂。

  一般情况下,COC不受流产并发症的限制,可以在人工流产后即时安全的使用。

  应特别告知暂无生育计划的服务对象和已完成生育的服务对象,待流产并发症妥善处理后,应尽快转换并落实LARC方法或实施绝育术。

  04使用LARC失败所致非意愿妊娠者

  尽管IUC或皮下埋植剂的失败率均很低(<1/100妇女年),但失败所致的人工流产仍不可避免,应鼓励这些妇女在人工流产后继续选择此类的避孕方法。如人流女性愿意继续使用IUC,可在术中更换新的IUC。

  05年龄≤19岁的青少年女性

  对青少年应做好避孕知识的宣传教育和普及,预防意外妊娠、避免人工流产,同时对已发生意外妊娠的青少年应做好人工流产后避孕、防止重复流产的再次发生。

  目前,我国医护人员对青少年使用LARC方法仍存在顾虑,但对于已发生非意愿妊娠的青少年在人工流产后使用IUC或皮下埋植剂则有较好的认同,因此,经过充分咨询并且排除禁忌情况后,可将IUC和皮下埋植剂作为青少年人工流产后立即提供的一线避孕方法。

  对于暂不能或不宜使用LARC方法的青少年,可提供COC。青少年多无稳定的性伴侣,因此,除上述避孕方法外还应建议免费提供避孕套(男用或女用)以预防STD。

  青少年的生理和心理状态仍不稳定、健全,应特别告知不宜选择易受孕期知晓法和体外排精。使用杀精剂的失败率高达28/100妇女年,且对STD无防护作用,故青少年不宜使用。

  06智力障碍者

  智力障碍妇女的非意愿妊娠还可能源于非意愿的性生活甚至性侵犯,对于无生育需求或条件的智力障碍者,在排除并发症并且与监护人充分沟通后,可将人工流产后即时实施绝育术作为首选。

  还可以立即放置IUC或皮下埋植剂。

  部分智力障碍妇女不能完成月经期的自我护理,选择LNG-IUS和皮下埋植剂,既能保证避孕的效果,又能使月经量减少甚至闭经。智力障碍妇女不能使用自行掌握的避孕方法。

  07有异位妊娠史或异位妊娠手术后者

  受精卵在子宫腔以外部位着床被称为异位妊娠,常见输卵管妊娠,还包括卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈妊娠。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)及宫角妊娠虽然在子宫腔内,但由于着床部位及临床表现特殊,通常也被视为异位妊娠。

  异位妊娠术后再次发生异位妊娠的概率相对较大,因此对于短期内无生育需求的妇女,不仅应该尽快落实高效的避孕方法,而且建议将具有较强排卵抑制作用的避孕方法,如COC、CIC作为首选,但应强调坚持和正确使用。

  研究证实,所有的避孕方法对异位妊娠的发生均有防护作用,与未避孕人群相比,避孕女性异位妊娠的绝对数量明显减少,但一些无抑制排卵作用的避孕方法,如IUC、女性绝育术和未能完全抑制排卵的皮下埋植剂,一旦避孕失败发生意外妊娠,必须警惕异位妊娠的发生。

  已完成生育任务或短期内无生育计划的女性仍可在异位妊娠手术后选择IUC、皮下埋植剂和女性绝育术。选择IUC的妇女,如为子宫颈妊娠、宫角妊娠及CSP,由于妊娠组织本身破坏了宫腔形态,需根据手术情况决定是否适合放置IUC及放置的时机。

  08畸形子宫者

  畸形子宫的女性人工流产后,由于宫腔形态异常且妊娠组织残留的风险相对较大,可将COC、CIC作为术后短期内(3个月)首选的避孕方法,之后,再根据子宫畸形情况和手术结局落实长效可逆或永久的避孕方法。皮下埋植剂和绝育术与子宫的形态无关,更适合此类人群。

  09瘢痕子宫的者

  既往有子宫手术(如子宫肌壁间肌瘤剔除术、子宫腺肌病病灶切除术、剖宫产术、畸形子宫矫形术等)或子宫损伤(子宫穿孔、子宫破裂)史,经过组织修复过程形成瘢痕,均为瘢痕子宫。

  对瘢痕子宫妇女的人工流产手术,存在手术难度大、并发症发生风险高和妊娠组织易残留等问题,同时也需更重视人工流产后高效避孕措施的落实。对于短期内无生育要求的妇女,如人工流产手术顺利,可在人工流产后即时放置IUC,如手术不顺利或宫腔条件不理想,可选择皮下埋植剂或绝育术。近期内有生育要求的妇女,或手术不顺利,可选择COC或CIC。

  10药物流产后

  早孕期药物流产在使用米索前列醇当日、确认完全流产后即可开始服用COC。

  我国新修订的“计划生育临床诊疗指南与技术操作规范”指出,药物流产的第3天使用米索前列醇观察结束时、清宫手术后,可以在术后同时放置IUC。

  药物流产1周以上因出血或流产不全所行的清宫手术,因存在感染的风险,原则上不宜同时放置IUC。皮下埋植剂是药物流产后可选择的LARC方法。

  11中期引产术后

  中期妊娠钳刮术后和依沙吖啶羊膜腔内注射引产术后,如无并发症可立即放置IUC,此期放置IUC的脱落率高于月经间期和早孕人流后放置,可放置固定式IUD,或放置皮下埋植剂。没有生育计划者,可借住院引产的机会同时接受绝育术。

  未能落实LARC和永久避孕方法的妇女也可在完全流产的当晚开始使用COC或CIC,尤其是对有并发症(出血、感染、损伤)的妇女更为有益。

  人工流产术后避孕关键词解析

  1.人工流产

  女性因非意愿妊娠,自愿要求人工终止妊娠的医学方法。具体方法包括,终止孕10周前的负压吸宫术、终止孕10~14周的钳刮术、终止孕14~27周(胎头双顶径≤ 6.5 cm)的雷夫诺尔羊膜腔内或羊膜腔外注射中期引产术。以及终止孕16周以内的米非司酮配伍米索前列醇药物流产。

  2.人流危害

  无论手术流产还是药物流产,都会因为对妇女生殖器官自身防护屏障的破坏和对子宫内膜的损伤,产生潜在的对生殖系统及其功能的损害,现有的证据表明,这些危害随人工流产次数的增加而加重,因此应特别重视避免重复流产的发生。

  3.人工流产后避孕(PAC)服务

  人工流产后避孕服务是指在预防人工流产妇女再次非意愿妊娠、避免重复流产所提供的一系列标准服务流程。

  4.PAC服务最佳时机

  意外妊娠女性完成人工流产过程中是医护人员提供PAC服务的最佳时机,通过集体宣教、一对一咨询可以提高流产女性及伴侣主动避孕意识,并在医护人员的指导下,在人流术后选择和立即落实高效避孕方法。

  5.高效避孕方法

  高效避孕方法是指每100例妇女在使用1年时妊娠率(即比尔指数)<1的避孕方法,包括宫内节育器(IUD)、皮下埋植剂、长效避孕针、绝育术(男性、女性)以及能够坚持和正确使用短效口服避孕药(COC)。

  6.长效可逆避孕方法(LARC)

  长效可逆避孕指在较长时间内具有高效避孕效果的避孕方法,而一旦停止使用,其避孕效果就会立马消失,而且受孕速度和没有采取避孕方法的女性一样迅速。包括宫内避孕器具(铜IUD和缓释激素LNG-IUS)、皮下埋植剂、长效避孕针。

  7.人流后排卵恢复时间

  女性在流产后2周即可恢复排卵,所以在首次月经之前即有可能再次妊娠。

  8.人流术后立即放置宫内节育器具

  宫内节育器具(IUC)是我国使用最广泛的LARC方法,容易获得,有人工流产服务的医疗机构都能放置IUC。国内多中心临床研究证明,人工流产后即时放置IUC不增加出血、穿孔和感染等并发症的风险;随访1 年的避孕有效率、脱落率、因症取出率与月经间期放置均无显著差异;IUC取出后,妇女的生育能力立即恢复,对母儿无不利影响。

  9.人流术后放置IUC的种类及避孕效果

  我国使用IUC以铜宫内节育(Cu-IUD)为主,也有既含铜又含药的IUD;另有释放孕激素的宫内节育系统。

  Cu-IUD通过铜离子减弱精子受精能力及影响子宫内膜细胞代谢干扰受精卵着床而发挥避孕作用。近10余年临床观察常用Cu-IUD使用1年的妊娠率为1/100妇女年,提示避孕效果高效。

  吉妮无支架固定式Cu-IUD,还可以明显降低IUD的脱落率。

  含铜含药IUD(比如:吉妮致美)指在含铜IUD中加载前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛,可有效控制放置IUD而引起的月经量增多并可减轻疼痛副作用。

  国内使用释放孕激素的宫内节育系统为LNG-IUS,使用第1年的妊娠率为0.5/100妇女年,避孕高效并可以有效减少月经血量和缓解痛经。适用于月经过多和痛经症状的人流女性。

  10.人工流产后即时放置IUC 的优势

  ①在负压吸宫术后即时放置IUC,可使女性人流同时落实了高效、长效可逆避孕措施。国外研究发现,人工流产后延迟放置IUC的落实率仅为28%,远低于人流术后即时放置的落实率(72%)。

  ②此时子宫颈口松弛,易于放置,女性处于麻醉或减痛状态,痛苦小。

  ③可以避免妇女再次放置手术带来的身体、精神、时间和经济上的负担。

  11.人工流产后即时放置IUC 的注意事项

  ①手术前与手术中无感染征兆;无手术并发症;术前充分咨询,并已经签署知情同意书。

  ②注重IUC的选择:考虑到手术过程子宫腔的变化,可以选择无支架固定式吉妮致美IUD。已有较多文献证实,在负压吸宫术后即时放置固定式IUD是安全的,不会增加穿孔、异位和感染的风险。多次人工流产史、月经过多、中度贫血、痛经及对铜过敏等的妇女则可选择LNG-IUS。

  ③有条件时,建议在超声监视下放置IUC,或在放置后进行超声检查,确认放置到位。

  ④加强术后随访,及时发现异常。

  12.其他避孕方法

  ①单纯孕激素避孕方法:我国目前可获得的单纯孕激素避孕方法除去LNG-IUS还有皮下埋植剂,单纯孕激素避孕方法的主要不足是由于缺乏雌激素对子宫内膜的修复作用,使用期间有较高比例的不规则出血,或由于对子宫内膜的抑制作用而产生的闭经。

  ②复方激素避孕方法:包括口服避孕药(COC)、复方避孕针(CIC)、复方阴道环和复方避孕贴剂,我国目前尚无复方阴道环和复方避孕贴剂。由于以自行使用为主,存在较高的由于使用不当造成的避孕失败。但如果能够做到坚持和正确使用,尚可达到理想、高效的避孕效果。CHC中的雌激素可以促进子宫内膜的修复,减少人工流产后出血的时间和血量,并能较好地控制周期。CHC所含的孕激素还可以使子宫颈黏液变稠,预防盆腔感染的发生。对子宫内膜的修复和减少感染风险的共同作用,可预防宫腔粘连。鉴于CHC的上述优势,对暂未落实LARC方法的妇女,可将CHC作为优先考虑的避孕方法。

  ③绝育术:女性绝育术操作简单、副作用少,可在人工流产后离开医院前,完成绝育手术,仅限于没有生育需求的女性。

  ④避孕套:由于使用者不能坚持正确使用而失败率较高,为18~21/100妇女年,不能满足人工流产后妇女应采用高效避孕方法预防再次妊娠的要求。

  产后避孕关键词解析

  1.产后

  临床限定在阴道分娩或剖宫产术后最初的6 周。

  2.产后计划生育服务

  主导分娩后1年内的计划生育服务,预防间隔过密的妊娠和非意愿妊娠。

  3.产后避孕的必要性

  产后初期,女性生殖内分泌激素变化大,子宫在复旧、伤口在愈合,还要哺乳。此期间发生非意愿妊娠,无论是人工流产还是分娩,发生并发症的风险会明显增加,对母儿健康带来负面影响。因此,产后(尤其1年内)及时高效避孕有保护女性身心健康的良好功能。

  4.产后性生活恢复

  40%~57%的妇女会在分娩6周后恢复性生活。

  5.产后排卵恢复

  未哺乳者,可在产后4周左右出现排卵;多数产妇在第一次月经前,已排卵恢复发生。由于月经复潮和排卵非同步发生,因此不能以月经来潮当做恢复排卵的标志,更重要的是不能做为是否需要避孕的依据。

  6.生育间隔

  生育间隔过短将增加母儿的不良结局。WHO指出,为了减少母亲、胎儿和新生儿的不良结局,建议产后再妊娠至少间隔2年时间。

  7.产后未及时高效避孕面临的风险

  ①产后1年人工终止妊娠,无论是否宫腔操作均增加出血、子宫收缩不良、感染、宫腔粘连等并发症发生概率,手术中发生子宫损伤、造成严重不良后果风险加大。

  ②继续妊娠至分娩,导致母儿的不良妊娠结局的风险极高,如流产、早产、胎儿生长发育迟缓等,以及胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘等胎盘源性并发症,子宫破裂的概率增加。

  ③我国剖宫产比例高,剖宫产后非意愿妊娠和人工流产发生率高,临床处理非常棘手。

  8.产后避孕误区

  由于产后哺乳、产妇缺乏保健常识和避孕知识,多数产妇认为产后哺乳、闭经、月经量少、不规则或性交次数少不会导致妊娠,因此,她们及其伴侣在产后恢复性生活后不采取任何避孕措施或低效的避孕方法,从而导致意外妊娠。

  9.产后避孕方法选择要点

  长效可逆避孕(LARC),包括宫内节育器具、皮下埋植剂、避孕针是高效的避孕措施,避孕效果不依赖于使用者的依从性,适用于产后使用。WHO《避孕方法选用的医学标准》和《产后计划生育规划策略》将LARC或永久避孕方法列为产后避孕方法的主要推荐。

  10.产后避孕咨询

  国际上已将产后避孕教育列为产后保健的标准组成部分。

  产妇应在产前登记、产前检查以及产后复查时,得到适时的产后避孕知识宣教和指导。

  产后避孕服务的最好时机确认为定期产前检查、分娩住院时和产后42 天产妇返院产后回访和检查时。

  11.产后避孕服务内容

  详尽的产后避孕科普教育、咨询指导、知情选择和落实具体的避孕措施。

  12.未被满足的避孕需求

  我国目前产后避孕的规范执行,尤其是LARC的落实还远未符合需求。

  如有更多问题可前往乌鲁木齐协和妇产医院进行咨询。

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